Alergia a Proteínas de Leche de Vaca (APLV)

Las  enfermedades  alérgicas  (EA)  afectan  al 15-30%  de la  población  mundial, existen múltiples reportes de diferentes países y grupos étnicos que señalan que su  prevalencia  se incrementó  progresivamente  con  el  paso  del  tiempo. Se estima que en la última década, hubo un incremento del 20%. La expresión  y  progresión  de  las  EA  son  el  resultado  de una  compleja  interacción  de  múltiples  factores  genéticos  y  ambientales (Errázuriz y col., 2016; Rodriguez-Hernandez y col., 2019).

¿Qué es APLV?

Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune frente a las proteínas de leche de vaca. 
La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en menores de un año, ya sea a través de la leche materna o por la ingestión directa de fórmula. 
Series clínicas de países desarrollados han descrito una prevalencia de 2-5% en lactantes menores de un año (Beatriz y col., 2019; Errázuriz y col., 2016).

Tipos de APLV

La APLV puede ser mediada por IgE*, no mediada por IgE o de naturaleza mixta.
*IgE = Inmunoglobulina E, es un tipo de anticuerpo implicado en la alergia y se eleva en respuesta inmune contra diversos agentes patógenos.

• Mediada por IgE: Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan por la aparición de forma inmediata de una sintomatología predominantemente cutánea o respiratoria asociada a la presencia de anticuerpos IgE específicos.

• No mediadas por IgE: Las formas no mediadas por IgE son generalmente debidas a reacciones de inmunidad celular. Presenta aparición tardía de sintomatología, predominantemente digestiva, presentando tres síndromes:
• Proctocolitis
• Enteropatía
• Enterocolitis inducida por PLV (FPIES).

La APLV no mediada por IgE puede simular trastornos gastrointestinales frecuentes como el reflujo gastroesofágico (RGE), cólico del lactante y estreñimiento. 
La existencia de antecedentes familiares de atopia, la afectación de varios aparatos (digestivo, cutáneo, respiratorio) y la ausencia de mejoría ante las medidas terapéuticas habituales permitirían sospechar de APLV no mediada por IgE.
Esta sólo se puede diagnosticar por medio de una historia clínica detallada y por prueba de exclusión-provocación (Beatriz y col., 2019). 

¿Cómo sabemos si nuestro bebé tiene APLV?

La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en el lactante tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, predominando el compromiso digestivo, que puede afectarse de forma parcial en cualquiera de sus segmentos, desde la boca al ano, o en toda su extensión, seguidas en frecuencia por manifestaciones en la piel y el aparato respiratorio.

Se pueden presentar uno o más de los siguientes síntomas:

• Mucosidad
• Reflujo gastroesofágico
• Dolor abdominal (cólico)
• Inapetencia
• Sangre en deposiciones 
• Diarrea 
• Estreñimiento 
• Enteropatia (Errázuriz y col., 2016).

Lo mecanismos más frecuentes de APLV en el lactante son los no mediados por IgE (que involucran inmunidad celular)   y mixtos (que implica componente IgE y celular) (Errázuriz y col., 2016).

Esta enfermedad, por lo general, es autolimitada y mejora después de algunos meses de suspendida la proteína causante, en la mayoría de los casos entre los 2 y 3 años de vida (Errázuriz y col., 2016).

Diagnóstico

En la sospecha diagnóstica se apoya el antecedente de atopia (dermatitis, rinitis y/o asma), y especialmente de alergia alimentaria en familiares de primer grado, ya que existe una predisposición genética para esta condición. Debido a que los síntomas son inespecíficos, esta enfermedad se debe diferenciar de otras, como son alteraciones anatómicas, infecciones, enfermedad inflamatoria, enterocolitis, fibrosis quística, entre otras. 

Por otra parte, los cólicos, presencia de deposiciones líquidas y reflujo gastroesofágico se presentan con frecuencia en lactantes sanos. En estos casos el diagnóstico diferencial con APLV constituye un desafío y debe someterse a confirmación por TPO Test de Provocación oral (Errázuriz y col., 2016).

Existen actualmente guías de manejo de APLV que establecen de acuerdo a las recomendaciones internacionales, que la forma correcta de hacer el diagnóstico es utilizar el TPO (Test de Provocación Oral) (Errázuriz y col., 2016).

Se pueden seguir estas recomendaciones para realizar un diagnóstico adecuado:
1. Realizar historia clínica detallada. Incluye exploración física, valoración nutricional e historia dietética.

2. Considerar que se trata de APLV- no IgE en:
a) Lactantes que presenten uno o varios de los siguientes síntomas:

• Diarrea prolongada
• Afectación nutricional
• Vómitos repetidos
• Distensión abdominal
• Presencia de sangre en las heces
• Anemia Ferropénica
• Síntomas digestivos de carácter leve
• Manifestaciones cutáneas o respiratorias

b) Pacientes que presenten las características correspondientes a una de las tres entidades digestivas definidas:

• Proctocolitis alergíca
• Enteropatía
• FPIES (Enterocolítis inducida por PLV)

3. Realizar TPO (Test de provocación oral): A niños con RGE, estreñimiento o cólico persistente que no responden a las medidas terapéuticas habituales.

4. No se recomienda:
a) Realización de prick test y/o determinación de IgE específica frente a PLV.
b) Realización sistemática de ninguna prueba complementaria de laboratorio.
c) El uso de pruebas de parche o epicutáneas.
d) Realización sistemática de endoscopia (excepto cuando hay dudas en el diagnóstico o no hay respuesta en la dieta de exclusión)

5. Excluir las PLV de la dieta por un periodo no superior a 6 semanas. Se debe comprobar la resolución de los síntomas y posteriormente volver a introducirlas de forma controlada (TPO). 
(Beatriz y col., 2019).

¿Se puede prevenir la APLV?

Hasta ahora no se ha demostrado la utilidad de estrategias preventivas de APLV con compromiso digestivo en grupos de riesgo (familiares de primer grado de pacientes con APLV y/o atopia), existe evidencia que respalda el uso de fórmulas parcialmente hidrolizadas para la prevención de dermatitis atópica. 

En el estudio de Errázuriz y col. encontraron que el inicio de los síntomas en la mayoría de los pacientes entre los 1.5 y 2 meses de edad, y los síntomas de presentación más frecuentes fueron RGE (Reflujo gastroesofágico) patológico 63% y cólicos 49%. 
El RGE y los cólicos son síntomas que con frecuencia se presentan en lactantes sanos menores de 3 meses (Errázuriz y col., 2016).

Tratamiento

En un lactante con sospecha de APLV (en base a su historia clínica), se procederá a retirar las PLV de su dieta. La recomendación en pacientes alimentados al pecho es mantener la lactancia materna e indicar dieta a la madre.
Si el paciente no recibió LM por distintas razones, se indica formula hidrolizada en casos leves-moderados o basada en aminoácidos en casos severos.
La mejoría y resolución de la sintomatología será variable:

• De 1-5 días: en las formas agudas (FPIES agudo, vómitos).
• De 1-2 semanas: en casos de eccema o sangrado digestivo.
• De 2-4 semanas: en pacientes con estreñimiento, diarrea y/o afectación del estado nutricional. 

La dieta exenta de PLV se debe mantener hasta la total normalización clínica, sin embargo, no se debe prolongar más de 6 semanas sin realizar una prueba de provocación para confirmar el diagnóstico. Sólo se contraindica una prueba de provocación en pacientes con reacción inicial grave (por el riesgo que implica reproducirla) (Beatríz y col., 2019; Errázuriz y col., 2016).

Conclusiones

La APLV es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune frente a las proteínas de leche de vaca. 

Es la alergia alimentaria más frecuente en menores de un año, padecida por 2-5% de los lactantes.
La APLV más común es la no mediada por IgE y sus síntomas son (se puede presentar uno o más):

• Mucosidad
• Reflujo gastroesofágico
• Dolor abdominal (cólico)
• Inapetencia
• Sangre en deposiciones 
• Diarrea 
• Estreñimiento 
• Enteropatia 

Para su diagnóstico se debe realizar una historia clínica detallada, realizar TPO (Test de provocación oral) y excluir las PLV de la dieta en un periodo no mayor a seis semanas.

El tratamiento consiste en retirar las PLV de la dieta, en caso de bebés alimentados al pecho, se debe ajustar la dieta de la madre y continuar con la Lactancia.

Gracias por leerme y ser parte de una #MaternidadResponsable.

Referencias 
Beatriz EJ, Díaz MJJ, Blesa BLC, Claver MA, Hernández HA, García BJI, García MMJ, Pinto FC, Coronel RC, Román RE y Ribes KC. 2019. Alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE: documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediatrica (SEGHNP), la Asociación Española de PEdiatría de Atención Primaria (AEPAP), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). Anales de Pediatría (Barc.). 90 (3): 193 e1-193 e11. 

Errázuriz G, Lucero Y, Ceresa S, Gonzalez M, Rossel M y Vives A. 2016. Características clínicas y manejo de lactantes menores de 1 año con sospecha de alergía a proteína de leche de vaca. Revista Chilena de Pediatría. 87(6):449-454.

Rodriguez-Hernandez AI, de León-Elizondo M y Álvarez-Cardona A. 2019. Patrones de alimentación en el primer año de vida y su relación con aparición de alergias en pacientes de 1 a 4 años. Journal of the selva Andina Research Society. 10 (1):52-61.